■ 개인정보 처리 방법에 관한 고시 [별지 제8호서식]

개인정보(［ ］열람 ［ ］정정ㆍ삭제 ［ ］처리정지) 요구서

※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간

10일 이내

정보주체

성 명

전 화 번 호

생년월일

주 소

대리인

성 명

전 화 번 호

생년월일

정보주체와의 관계

주 소

요구내용

［ ］열람

［ ］개인정보의 항목 및 내용

［ ］개인정보 수집ㆍ이용의 목적

［ ］개인정보 보유 및 이용 기간

［ ］개인정보의 제3자 제공 현황

［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용

［ ］정정ㆍ삭제

※ 정정ㆍ삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.

［ ］처리정지

※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.

「개인정보 보호법 」 제35조제1항ㆍ제2항, 제36조제1항 또는 제37조제1항과 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항 또는 제44조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.

년 월 일

요구인

(서명 또는 인)

O O O O

귀하

작 성 방 법

1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다.

2. 개인정보의 열람을 요구하려는 경우에는 ‘열람’ 란에 ［ √ ］표시를 하고 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다.

3. 개인정보의 정정ㆍ삭제를 요구하려는 경우에는 ‘정정ㆍ삭제’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 정정하거나 삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.

4. 개인정보의 처리정지를 요구하려는 경우에는 ‘처리정지’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 처리정지 요구의 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

처리절차

이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.

요 구 인

처 리 기 관

개 인 정 보 처 리 자

요 구 서 작 성

▶

접 수

▼

결 정

(열람, 정정ㆍ삭제, 처리정지)

▼

통 지

◀

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