성 명 및 사원 번호

생 년 월 일

(주민등록상)

퇴직 당시 소속부서

지 급 차 수

( 관 리 번 호 )

지 급 은 행

지 급 계 좌

(본인명의)

* 향후 발생하는 특허 등록/실시/마케팅 보상금에 대하여 본 계좌로 지급하는 데 동의합니다.

기 타

1. 주 소 :

2. 전화번호 :

3. E - MAIL :

첨 부

통장 사본 1부

※ 위 지급신청서를 통하여 수집되는 개인정보가 보상금 지급을 위해 당사자 본인 여부를 확인하고자 하는 목적으로만 사용하는 데 동의합니다.