HWP문서1. 퇴직자 기술료 지급 신청서.hwp

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기술료 지급신청서

한국전자통신연구원장 귀하

신청인 : (인)

신청일 : 201 . . .

성 명(사원번호)

ㅇ성 명 :

ㅇ사원번호(최종) :

생년월일 등

(주민등록상)

*처리한 부분은 미표시

*사원번호 정확할 경우 생략가능

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퇴직시 소속부서

참여한 기술이전명

(생략가능)

은행명 및 지급계좌

(본인명의)

ㅇ 은 행 명 :

ㅇ 계좌번호 :

ㅇ 예 금 주 :

* ※향후 발생하는 기술료 장려금에 대하여 계좌로 지급하는 동의합니다.

기 타

연락가능한 연락처 1개 이상 기재 요망

ㅇ 유선전화 :

ㅇ 휴대전화 :

ㅇ 주 소 :

ㅇ 이 메 일 :

첨 부

통장사본 1부

개인정보 수집 및 이용 동의서(기술료) 1부

위 지급신청서를 통하여 수집되는 인적정보는 보상금 지급을 위해 당사자 본인 여부를 확인하고자 하는 목적으로만 사용하는 데 동의합니다.

* 문의 :기술이전실 황주옥(), T.042-860-6349, fax.042-860-1266